護(hù)理記錄方法初探
【摘要】目的 探討提高護(hù)士書寫護(hù)理記錄水平的方法和體會。方法 將2007年、2008年300份護(hù)理記錄中的缺陷比較，分別記錄其缺陷。結(jié)果 與2007年護(hù)理記錄相比，2008年護(hù)理記錄中的缺陷率顯著降低。結(jié)論 通過規(guī)范化的培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床思維訓(xùn)練，加強(qiáng)自控、科控、院控三級質(zhì)控，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，可最大限度地減少護(hù)理記錄缺陷。【關(guān)鍵詞】護(hù)理記錄方法體會
護(hù)理記錄是患者病歷的重要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情變化對患者在住院期間護(hù)理過程進(jìn)行客觀記錄，也是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一，又是護(hù)士“舉證責(zé)任倒置”重要的法律判定依據(jù)，如何書寫符合要求的護(hù)理文件已成為護(hù)理管理人員和臨床護(hù)理人員的重點(diǎn)和難點(diǎn)［1］。
我院在護(hù)理記錄書寫方面給予高度重視，護(hù)理記錄實(shí)行病歷質(zhì)控院科兩級管理，護(hù)理部定期抽查，及時根據(jù)存在問題制定相應(yīng)措施，病房設(shè)立病歷質(zhì)控護(hù)士，對每份病歷進(jìn)行自查，實(shí)行科室自我完善控制，兩年來，我院護(hù)理記錄書寫質(zhì)量有了很大提高，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 措施
1.1規(guī)范化的培訓(xùn)方法
1.1.1法律法規(guī)培訓(xùn)醫(yī)院定期組織法律法規(guī)培訓(xùn)，護(hù)理部用實(shí)際病歷教育引導(dǎo)，重點(diǎn)分析護(hù)理記錄中易出現(xiàn)的法律問題，通過警示作用，加強(qiáng)護(hù)士的法律意識，保證護(hù)理記錄的真實(shí)、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整。
1.1.2文書書寫培訓(xùn)采取全院大講課和科室小講課相結(jié)合的形式，定期興辦學(xué)習(xí)班，講述如何書寫護(hù)理病歷，目前存在問題如何整改，怎樣進(jìn)行病歷質(zhì)控等，對年輕護(hù)士狠抓基本功訓(xùn)練，鼓勵老護(hù)士做好傳、幫、帶，經(jīng)常檢查、督促她們、正確及時書寫各項(xiàng)護(hù)理文書。
1.2臨床思維訓(xùn)練觀察患者病情變化是護(hù)士的基本功，也是護(hù)理記錄素材的主要來源，有人認(rèn)為，臨床護(hù)士工作的3/4是觀察［2］，護(hù)理記錄觀察是護(hù)士在臨床工作中有計(jì)劃、有目的地考察某個患者、某種現(xiàn)象或事物的知覺過程［3］，在實(shí)踐中強(qiáng)化專科疾病護(hù)理常規(guī)的掌握，根據(jù)�？萍膊∽o(hù)理觀察項(xiàng)目及內(nèi)容，確定護(hù)理要點(diǎn)，將中級職稱以上護(hù)士視為業(yè)務(wù)骨干，發(fā)揮其專業(yè)指導(dǎo)作用，審查危重患者的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施的落實(shí)，并對低年資護(hù)士在病情觀察方面予以重點(diǎn)指導(dǎo)。
1.3加強(qiáng)自控、科控、院控三級質(zhì)控要求每位護(hù)士對自己所管床位患者的病歷，每天進(jìn)行自控，科控員及護(hù)士長把好病歷出科關(guān)，經(jīng)常檢查督促在院病歷完成情況，護(hù)理部及質(zhì)控科每周對病歷進(jìn)行抽查，質(zhì)量控制科對CD型及死亡病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，每月將檢查結(jié)果及整改措施及時反饋給臨床科室，要求及時整改，并定期在護(hù)士長會上總結(jié)分析，結(jié)果與資金掛鉤，通過反復(fù)檢查，不斷改進(jìn)，使病歷缺陷逐漸減少。
1.4加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保記錄的一致性在一份病歷中，患者的出入院時間、死亡時間、病情變化時間應(yīng)明確，遇到有分歧時應(yīng)相互溝通達(dá)成一致，同時加強(qiáng)護(hù)患溝通，以保證病歷的真實(shí)性，醫(yī)護(hù)或護(hù)護(hù)之間發(fā)現(xiàn)記錄中有不相符內(nèi)容，應(yīng)核實(shí)后修改，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及執(zhí)行醫(yī)囑制度，執(zhí)行醫(yī)囑后或查對醫(yī)囑后應(yīng)及時簽名，皮試結(jié)果記錄及時，下班前應(yīng)回顧本班工作完成情況。護(hù)士長應(yīng)加強(qiáng)檢查督促，防止差錯的發(fā)生。 2 效果
檢查標(biāo)準(zhǔn)按《病歷書寫基本規(guī)范》和我院在此基礎(chǔ)上制訂的《護(hù)理記錄書寫規(guī)范》，2007～2008年護(hù)理部隨機(jī)抽查全院2007～2008年2～11月住院期間終末出院病歷中護(hù)理記錄各150份，抽查300份護(hù)理記錄顯示，書寫質(zhì)量2008年較2007年有較大程度提高，護(hù)理記錄單中如字跡潦草、錯別字、簽名、涂改等改進(jìn)最大，缺陷率由31%下降至5%，其次是記錄時間及頻次缺陷率由23%降至4%.
3 討論
強(qiáng)化護(hù)士法制觀念，樹立自我保護(hù)意識，提高護(hù)理人員文件書寫質(zhì)量的法律意識和質(zhì)量意識，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對病情及治療的及時交流，及時核對醫(yī)護(hù)記錄，努力保持護(hù)理記錄的真實(shí)性、可靠性、準(zhǔn)確性、完整性等法律證據(jù)效力原則［4］，在“舉證倒置”的醫(yī)療環(huán)境下，護(hù)理人員應(yīng)不斷加強(qiáng)法律意識，規(guī)范自己的行為，能在法庭上提供有效、真實(shí)的證據(jù)，以保護(hù)護(hù)患雙方的權(quán)益。
科學(xué)化管理是保證護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的重要手段，實(shí)施自控、科控、院控三級質(zhì)控制度，可使病歷質(zhì)量管理趨向扁平化，針對護(hù)理記錄書寫人員班次不固定，參與書寫人員多，臨床監(jiān)控難度大等問題，特設(shè)病歷質(zhì)控護(hù)士對護(hù)理記錄進(jìn)行檢查把關(guān)和審查，最大限度地減少護(hù)理記錄缺陷。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]周榮慧.規(guī)范護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)完善護(hù)理病案質(zhì)量。護(hù)理管理雜志，2002，11（6）：19.
[2]鄒立志，譚壽萊.臨床護(hù)理觀察學(xué),西安：西安交通大學(xué)出版社，1990，1-12.
[3]鄒立志，譚壽萊，劉鏡屏.臨床護(hù)理觀察學(xué),廣州：華南理工大學(xué)出版社，1997，67-287.
[4]蘇蘭若，謝淑娟.1028份護(hù)理記錄中相關(guān)法律性問題的分析與對策.中華護(hù)理雜志，2004，39（9）：687.
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