淺談治療髖關節(jié)結核的圍手術期康復措施

　　本文是一篇關于髖關節(jié)護理的碩士論文范文，希望對大家有所幫助。

　　論文摘要：探討在關節(jié)鏡輔助下對35例髖關節(jié)結核進行微創(chuàng)治療圍手術期的護理措施及康復要點。方法 2006年1月至2010年1月，關節(jié)鏡下治療髖關節(jié)結核共35例。男21例，女14例，年齡8～42歲，平均23歲，病史為3～1O個月。所有患者術前明確診斷后均采用抗結核治療，且血沉降至40 mm/h以下或呈明顯下降趨勢，在關節(jié)鏡輔助下行髖關節(jié)鏡探查、關節(jié)腔結核病灶清除術。術后行合理有效的護理及康復，同時遵循全身支持療法和抗結核藥物原則，促進傷口愈合及功能康復，最后做好出院指導及康復鍛煉指導。結果 所有患者在術后12個月門診隨訪無關節(jié)結核復發(fā)，Harris評分平均為87.5分。通過關節(jié)鏡手術治療，患者關節(jié)功能均有很大程度的改善。結論髖關節(jié)結核是一種具有嚴重破壞性的疾病，在抗結核藥物治療下，通過關節(jié)鏡下行髖關節(jié)結核病灶清除，創(chuàng)傷小、成功率高且基本無關節(jié)結核復發(fā)，另外，早期積極有效的圍手術期護理及術后康復鍛煉在髖關節(jié)結核關節(jié)鏡術后關節(jié)功能恢復的過程中有著非常重要的作用。

　　論文關鍵詞：髖關節(jié);關節(jié)鏡;結核病;護理;康復

　　近年來，髖關節(jié)結核的發(fā)病率有上升趨勢，由于髖關節(jié)結構的特殊性，在抗結核治療的基礎上，手術進行病灶清除是很重要的措施之一。與開放性手術比較，利用關節(jié)鏡行髖關節(jié)結核診治及結核病灶清除，局部創(chuàng)傷小、出血少，且患者經濟負擔輕。本科于2006年1月至2010年1月，關節(jié)鏡下治療髖關節(jié)結核共35例，同時，注重合理有效的護理及康復，患者恢復好，且無關節(jié)結核復發(fā)，現報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組35例，其中男21例，女14例;年齡8～42歲，平均23歲。

　　1.2 手術方法

　　麻醉成功后，取平臥位，一側大腿根部支架固定，置于外展、伸直位�；贾�下肢中立位外展持續(xù)牽引，c型臂x線機下定位關節(jié)間隙及關節(jié)鏡進入方向，標出腹股溝股動脈、髂前上棘、大轉子等部位，于大轉子上方約2 em偏前，標出關節(jié)鏡人口位置，標記另一入口于此人口的前方約5 cm。

　　常規(guī)髖部消毒鋪巾，用18號腰穿針在關節(jié)鏡入口處沿c型臂X線機定位方向進入關節(jié)腔，另于前側入口處進針刺人關節(jié)腔，拔出針芯，從前外側入口腰穿針注入生理鹽水，推注無阻力，鹽水及少量血性液體由前側穿刺針口流出，證明穿刺針位于髖關節(jié)腔，擴大切口至0.5 cm，沿穿刺針置入二通道，插入關節(jié)鏡，注入生理鹽水，擴張髖關節(jié)探查關節(jié)腔：見髖關節(jié)腔內大量滑膜蒼白增生，部分患者髖臼和(或)股骨頭軟骨從軟骨下極剝脫，軟骨下極下可見病灶侵蝕。少數患者骨破壞嚴重，股骨頭及髖臼塌陷壓縮，常伴髖臼前上方盂唇邊緣毛糙，髖臼窩內可見血性滑膜。通過前側通道鉗取髖臼窩內滑膜組織留送病檢，置入刨刀，刨削去除病灶組織，利用刨刀及等離子刀修整損傷盂唇。生理鹽水反復沖洗關節(jié)腔，留置引流管，透明敷貼關閉切口，無菌敷料及彈力繃帶包扎。

　　1.3 術前護理

　　(1)飲食護理：加強營養(yǎng)，改善全身營養(yǎng)狀況。應進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，指導家屬烹制營養(yǎng)合理的飲食，以增進食欲。

　　(2)皮膚護理：保持床單清潔整齊，皮膚清潔干燥。臥床患者應注意定時按摩受壓部位，防止壓瘡形成。

　　(3)術前需訓練患者床上練習大、小便，避免術后便秘及尿潴留。

　　(4)高熱患者予物理降溫。

　　(5)完善術前檢查：術前常規(guī)拍攝患髖X線片和核磁共振片及各種生化檢查，更詳細了解病變的部位和病變程度。

　　1.4 圍手術期心理護理

　　護理人員詳細觀察和了解患者的情況(如病情、體質、文化程度、社會背景、職業(yè)、心理素質、對生活質量的要求等)，并根據患者的心理反應和需要，注意觀察其對周圍環(huán)境的認識和適應、對住院的反應、對病友的態(tài)度、對家庭親友探訪的態(tài)度以及與發(fā)病有關社會心理因素等。具體如下：通過主動介紹病房環(huán)境以及向患者及家屬介紹手術目的、手術過程、手術時間、術后功能鍛煉及預后情況，能有的放矢地幫助患者適應醫(yī)院環(huán)境，配合醫(yī)療護理過程，從而有利于疾病的康復。

　　1.5 術后護理

　　1.5.1 硬膜外麻醉/全麻，去枕平臥位及禁食禁飲6 h，防止嘔吐、誤吸。嘔吐時頭偏向一側并及時清理口腔嘔吐物及內分泌物。

　　1.5.2 術后立即建立靜脈通道補液，方便補液以維持有效的循環(huán)血量及水、電解質平衡。

　　1.5.3 病情觀察

　　(1)密切觀察患者的意識是否清楚，問答是否切題，生命體征是否正常，如有異常立刻匯報醫(yī)師進一步檢查，并積極配合搶救。

　　(2)呼吸道的管理：術后密切觀察呼吸道的通暢情況，如痰多不易咳出應予及時吸痰;避免舌后墜，如有異常及時回報醫(yī)生處理。

　　(3)觀察患者排尿情況：有無尿潴留，尿失禁以及尿量、色、性狀。如有異常及時告知醫(yī)師并留取樣本進一步檢查及處理。

　　(4)每日監(jiān)測生命體征，如有異常，及時告知醫(yī)生，結合其他表現判斷考慮有無感染的可能，并給予及時對癥處理。術后遵醫(yī)囑常規(guī)靜脈輸注抗生素，同時注意抗生素輸注的速度、時間、有無藥物不良反應等。

　　1.5.4 傷口及患肢的觀察

　　(1)術區(qū)彈力繃帶加壓包扎，觀察彈力繃帶包扎松緊是否適度，防止皮膚壓傷。觀察傷口敷料固定是否妥貼，有無滲血、滲液，叮囑患者大小便時注意避免污染傷口，如有異常及時告知醫(yī)師處理。

　　(2)患肢循環(huán)的觀察：足背動脈搏動是否捫及、甲床的顏色、充盈度及皮膚溫度。

　　(3)患肢的感覺及運動觀察：

　�、� 患肢感覺及運動恢復與麻醉的方式及劑量有關。全麻術后感覺運動即恢復。腰/硬膜外麻醉隨著麻藥的代謝衰減應逐漸恢復正常，在判斷可能有神經異常及時報告醫(yī)師;

　�、� 因手術部位可達髖關節(jié)后外側，與坐骨神經經過的部位較為鄰近，術后應密切觀察有無坐骨神經原發(fā)或繼發(fā)性損傷的表現，膝關節(jié)不能屈曲、踝關節(jié)與足趾運動功能完全喪失，呈足下垂。

　　小腿后外側和足部感覺障礙，足部出現神經營養(yǎng)性改變，膝關節(jié)呈伸直步態(tài)，行走時呈跨越步態(tài)。

　　1.5.5 傷口負壓引流管護理

　　(1)關節(jié)腔內傷口負壓引流管常規(guī)開放時間12 h;

　　(2)傷口負壓引流管應固定穩(wěn)妥，保持傷口負壓引流管通暢，防止扭曲打折;

　　(3)保持有效負壓，防止逆行感染;

　　(4)觀察引流液的顏色、性狀、量，并準確記錄。

　　如開放引流管后5 min內引流量超過20 mL或1 h內引流量超過100mL亦或引流液為鮮紅色應暫時夾閉引流管并及時告知醫(yī)生做相應處理。術后每日引流量應小于40 mL，無明顯活動性出血后48 h內拔除傷口負壓引流管。

　　1.5.6 冰敷護理

　　目的是減輕關節(jié)腔內出血、疼痛、炎性反應;術區(qū)予持續(xù)冰敷72 h，應注意避免冰袋直接接觸皮膚。方法為冰袋下墊一張治療巾，以免浸濕敷料。常規(guī)冰敷72 h，每2～3 h及時更換。72 h后改為每次鍛煉后可適當冰敷，保持冰敷有效，注意觀察冰敷處皮膚及感覺，做好防止皮膚凍傷的護理措施。

　　1.6 功能鍛煉

　　1.6.1 麻醉消退后立即行踝關節(jié)的主動屈伸運動及股四頭肌靜力收縮訓練，以促進下肢靜脈回流，減輕患腿腫脹。

　　1.6.2 術后第2～3天根據關節(jié)腔破壞程度及患者具體情況，較輕者可輔助行輕度曲髖坐位及膝關節(jié)屈曲練習。

　　1.6.3 術后第4～5天繼續(xù)上述鍛煉并可髖膝關節(jié)的屈伸練習，由輔助運動到完全運動;行直腿抬高訓練。

　　1.6.4 術后1周可下床活動，但注意避免體位性低血壓。

　　1.6.5 術后2～3周患者回家應循序漸進加大運動量，但避免過度鍛煉及意外摔傷。

　　2 結 果

　　所有患者在術后12個月門診隨訪無關節(jié)結核復發(fā)，無竇道、患肢短縮等并發(fā)癥。通過關節(jié)鏡手術治療，患者關節(jié)功能均有很大程度的改善，減輕患者痛苦，術后滿意率達100% 。

　　3 討 論

　　髖關節(jié)結核是常見的關節(jié)結核疾病感染的一部分，由于疾病治療療程較長且有不同程度的功能障礙，治療方案除清除局部結核感染灶外，應按全身結核系統(tǒng)治療，同時亦應加強手術前、后護理及康復鍛煉。

　　有報道，利用關節(jié)鏡聯(lián)合抗結核治療在膝關節(jié)滑膜結核的治療中取得了非常好的效果。本研究結果提示，所有髖關節(jié)結核患者經本科相應治療、護理及康復后，在術后12個月門診隨訪無關節(jié)結核復發(fā)，Harris評分平均為87.5分，且通過關節(jié)鏡手術治療，患者關節(jié)功能均有很大程度的改善，與鈕艷芳和王從軍的報道相一致。用關節(jié)鏡行髖關節(jié)結核的診斷或行髖關節(jié)局部結核病灶清除，可減少開放手術的創(chuàng)傷，減少了手術中出血，有利于患者恢復。另外，為了最大限度保存髖關節(jié)的功能，應早期進行有效的功能鍛煉，避免發(fā)生關節(jié)功能障礙。對髖關節(jié)結核患者，首先應解釋病情對患者生活質量的影響，鼓勵其做好術后堅持關節(jié)功能康復鍛煉的思想準備。

　　在康復鍛煉過程中應注意循序漸進，注意觀察患者愈合和轉歸情況，應關注患者的食欲有無改善，夜間盜汗及午后潮熱情況有無好轉，注意觀察傷口有無紅、腫及滲血、滲液等感染跡象，以及患者患肢的活動度情況和抗結核藥物的不良反應(如患者有無眩暈、聽力下降等聽覺神經損害，惡心、嘔吐等消化道癥狀，以及肝功能損害等表現)，以便及時調整藥物的治療方案，達到更好的治療效果。總之，系統(tǒng)化的康復鍛煉方法使患者易于接受和掌握。圍手術期特別是術前的康復鍛煉使患者從被動接受治療、康復護理轉為主動參與，積極與護理人員配合，進行康復訓練，有效地預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者能早期下床，改善髖關節(jié)功能，患者生活自理能力恢復快，提高了患者的生活質量和治療效果。護士首先應該加強對結核患者及其社會支持系統(tǒng)的健康教育，幫助患者提高社會支持水平，從而提高其生活質量 。

　　大量研究顯示社會支持水平與生活質量呈正相關，即社會支持水平越高則生活質量越高。家屬咨詢中，很多人害怕發(fā)生結核病傳染，讓家屬知道除開放性肺結核外，其他結核病者病例傳染很少見，減輕人們對疾病的不必要的恐懼心理，從而為患者提供更多的幫助和關愛，提高患者的社會支持水平。否則，患者因得不到家庭、社會的情感關愛，甚至遭受冷落、歧視，則會出現焦慮、抑郁心理，這些負性情緒會使患者的神經體液調節(jié)紊亂，免疫力下降，導致病情惡化。尤其患者住院離開他所熟悉的家庭環(huán)境，中斷工作，打亂了他日常的生活習慣，陌生的病房環(huán)境，滿目的陌生人，還要忍受疾病的折磨，甚至會面臨死亡的威脅。患者因此會產生緊張、焦慮、恐懼等各種心理反應。因此，心理護理已成為新的醫(yī)學模式的重要組成部分，它配合藥物和手術治療以及基礎護理可以提高療效，應該予以重視。

　　髖關節(jié)結核是全身結核的一部分，在進行髖關節(jié)結核手術治療之前，要注意有或無其他部位結核病表現，注重全身護理和局部護理相結合，使患者盡早康復，同時，手術前、后病情變化的及時觀察及處理亦是非常重要的。眾所周之，結核屬于消耗性疾病，護理中還應加強營養(yǎng)，促進食欲，多進食高蛋白、高維生素粗纖維飲食，以增強患者的抵抗力以彌補疾病對身體的消耗。

　　參考文獻(略)

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