醫(yī)院感染管理方案

時間：2025-09-29 12:19:06 方案我要投稿

醫(yī)院感染管理方案

　　為了確保我們的努力取得實效，常常需要預先制定方案，方案屬于計劃類文書的一種。制定方案需要注意哪些問題呢？以下是小編收集整理的醫(yī)院感染管理方案，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫(yī)院感染管理方案

醫(yī)院感染管理方案1

　　預防和控制醫(yī)院感染是每一位醫(yī)務工作者應履行的社會責任；是醫(yī)院生存發(fā)展以及醫(yī)務人員的自身安全的需要。因此，預防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)院管理體系中不可缺少的重要部分，它不只是某個人或某個部門的工作職責，而是涉及多學科及全體醫(yī)務人員的系統(tǒng)工程。醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，悅樂鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染管理委員會根據國家及有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，修訂完善本院醫(yī)院感染質量管理控制實施方案。醫(yī)院感染管理科具體負責對修訂的方案xx實施、監(jiān)督和評價。重點科室、部門的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測；醫(yī)療廢物的管理；消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理；法定傳染病的管理；醫(yī)務人員手衛(wèi)生的管理；職業(yè)暴露處理管理，以及感染科、手術室、等重點部門及高危科室的管理，協(xié)助質控、藥劑科對抗菌藥物臨床應用進行管理。

　　一、醫(yī)院感染管理xx機構

　　醫(yī)院感染管理實行二級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，下設醫(yī)院感染管理科，配備感染預防、控制專職人員，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組。

　　二、完善醫(yī)院熏染管理監(jiān)測制度

　　醫(yī)院感染監(jiān)測主要包括感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測。

　　1.醫(yī)院熏染病例監(jiān)測。監(jiān)測有全面綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測兩種方法。目前我院實行全面綜合性監(jiān)測，主要由臨床各科室醫(yī)院熏染管理小組負責熏染病例的發(fā)現、注銷和報告，由熏染科專職人員搜集感

　　染卡片舉行統(tǒng)計分析。計劃用xx年時間完成院感基礎病發(fā)率查詢拜訪，為目標性監(jiān)測做準備。如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院熏染流行趨勢時，應立即報告醫(yī)院熏染管理科，醫(yī)院感染管理科根據情況進行流行病學調查和環(huán)境、物品監(jiān)測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。檢驗室遇到醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應在兩個小時以內向醫(yī)院感染委員會報告并承擔相關的監(jiān)測工作。

　　2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的監(jiān)測：主要由醫(yī)院熏染管理科及檢驗科完成采樣工作，細菌的分離或培養(yǎng)由熏染科送出檢測，一般3到xx月監(jiān)測一次，納入質量控制考核標準。

　　3.毒劑、消毒滅菌效果的監(jiān)測：

　　(1)使用中的濃度監(jiān)測由科室完成，并做好記錄。

　　(2)消毒滅菌效果的監(jiān)測：主要是高壓鍋、戊二醛的監(jiān)測，每年由供應室進行一次微生物監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科定期抽查。

　　三、完善醫(yī)院感染管理制度，規(guī)范管理

　　1.消毒產品的管理。消毒產品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與消毒產品的購入、使用和用后處理的監(jiān)督指導，具體包括產品購入的質量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導。

　　2.抗菌藥物合理應用的管理。質控科的對臨床抗菌藥物合理應用指導進行督導，定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果，并根據病原體對抗菌藥物的耐藥情況規(guī)劃全院抗菌藥物應用，制定限用和輪換制度；臨床科室應根據國家有關抗菌藥物合理應用的指導原則和規(guī)范要求，結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合

　　理應用細則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應用指導小組的監(jiān)督、搜檢和指導。

　　3.醫(yī)院醫(yī)療垃圾的管理：根據xx部和國度環(huán)保xx發(fā)布的《醫(yī)療廢物處理條例》、《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》、《醫(yī)療廢物專用包裝物、標準和警示標識劃定》等制訂醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理劃定

　　臨床醫(yī)技科室應遵照醫(yī)院有關醫(yī)療廢物處理的劃定在垃圾產生的開始舉行分類搜集、運送，醫(yī)院熏染管理科定期搜檢和監(jiān)督垃圾的分類搜集運送情況。

　　4.污水的處理。污水的消毒、凈化工作由污水站具體實施，醫(yī)院熏染管理科定期搜檢其工作記錄、排放水的抽檢結果。

　　5.重點科室和部門的醫(yī)院感染管理。根據《醫(yī)療感染管理辦法》和《消毒技術規(guī)范》的要求，加強重點科室部門的醫(yī)院感染管理。

　　四、消毒、滅菌與隔離的原則

　　1、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體xx或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

　　2、根據物品性能選用物理功化學方法進行消毒滅菌。耐濕物品滅菌首選滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品，如各種導管，可選用環(huán)氧乙烷滅菌或xx%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒可選化學方法。

　　3、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑性能、作用、使用方法，影響滅菌和消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的進行滅菌處理。

　　4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日更換用水，每周消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。

　　5、內鏡的.清洗消毒應按照xx部《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》的要求進行。

　　6、地面的清潔和消毒應達到以下要求：

　　(1)地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應立刻以含氯消毒劑擦洗。

　　(2)清洗工具利用后應先消毒、洗凈、再涼干。

　　8、醫(yī)院應該在實施標準預防的基礎上，根據其不同的流傳途徑，對熏染性疾病采取相應斷絕步伐。

　　五、加強手衛(wèi)生宣傳、教育

　　提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的自律性和依從性：根據國家xx部的《手衛(wèi)生指南》，制作各類宣傳圖片，加強各級醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識宣傳、教育。努力促進手衛(wèi)生設施的逐步改善，促進和提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的自律性與依從性，是預防和減少醫(yī)院感染的一個重要環(huán)節(jié)。

　　1、洗手指征：

　　(1)接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘液和侵入性診療操作前后。

　　(2)舉行無菌操作前后，進入燒傷病房、熏染性疾病病房等重點部門時，戴口罩。

　　(3)接觸血液、體液和被污染的物品后。

　　(4)脫手套后。

　　2、手消毒指征：

　　(1)接觸血液、體液和被污染的物品后。

　　(2)接觸特殊感染病原體后。

　　(3)脫手套后。

　　六、職業(yè)暴露的預防

　　根據國度有關醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護的劃定如《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》請求，重新或調整“職業(yè)暴露事故處理小組”制訂相應有用的規(guī)章制度，制訂醫(yī)院診療技術操作規(guī)程，正確處理一次xx，加強職業(yè)暴露的防護工作的技術指導。醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露，應按照“醫(yī)務人員發(fā)生血液或體液暴露處理流程表”舉行暴露處處理、報注銷，接受職業(yè)暴露事故處理小組的征詢指導。切實保證臨床一線醫(yī)務人員的工作、健康安全。

　　7、醫(yī)院熏染常識培訓

　　1.醫(yī)院感染管理科負責醫(yī)院感染預防和控制知識的培訓，內容包括管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，各類人員必須掌握。專業(yè)知識：根據專業(yè)、職業(yè)特點決定，主要有：無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防，控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學等知識。

　　2.培訓的安排。新上崗人員、前必須接受培訓，時間不少于3學時；在職醫(yī)務人員每年應接受醫(yī)院感染知識的培訓，時間不少于4學時。

　　七、各科室應該根據本方案制訂本科室的醫(yī)院熏染控制方案和步伐。

　　醫(yī)院熏染管理控制實施方案

　　（二）【醫(yī)院熏染管理控制目標】

　　1.醫(yī)院感染發(fā)病率≤xx%。

　　2.醫(yī)院感染漏報率≤lxx%。

　　3.無菌手術切口感染發(fā)生率≤xx%，無菌切口甲級愈合率≥xx%。

　　4.消毒滅菌及格率lxx%。

　　5.一人一針一管履行率lxx%。

　　6.使用中皮膚消毒劑，細菌數≤l0cfu/ml，其他的消毒劑細菌數≤l00cfu/ml，不得檢出致病微生物。每季度生物監(jiān)測一次。

　　7.利用中滅菌劑。每季度監(jiān)測一次，無菌生長。戊二醛化學監(jiān)測每周不少于一次。

　　8.利用中紫外線燈管照射強度：通俗30w直管紫外線燈應≥70uw／cm2。利用壽命：即由新燈的強度降低到70μw/cm2(功率≥30w)，或降低到原先新燈強度的xx%(功率＜30w)應不低于1000h。

　　9.壓力蒸汽滅菌。必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測。

　　10.進入人體無菌xx、器官，脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品必須無菌。

　　11.母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員手，不得檢出沙門菌。

醫(yī)院感染管理方案2

　　為全面落實《醫(yī)院感染管理辦法》，貫徹執(zhí)行《衡水市預防與控制醫(yī)院感染行動方案（20xx-20xx年）》要求，提高我院醫(yī)院感染管理質量與水平，依據《冀州市“醫(yī)院感染管理年”活動實施方案》內容，制定我院工作方案。

　　一、指導思想

　　以病人為中心，以質量為保證，堅持“科學防控、規(guī)范管理、突出重點、強化落實”的原則，著力加強醫(yī)院感染預防與控制工作，推進醫(yī)院感染預防與控制工作科學、規(guī)范、可持續(xù)改進。為患者提供安全、溫馨的就醫(yī)環(huán)境，滿足人民群眾健康服務需求。

　　二、總體目標

　　以健全醫(yī)院感染預防與控制體系、完善相關技術標準和工作規(guī)范為基礎，以落實各項防控措施為重點，全面提高我院醫(yī)院感染防控意識，進一步加強醫(yī)院感染管理隊伍建設，提升醫(yī)院感染防控水平，最大限度降低醫(yī)院感染風險因素，保證醫(yī)療質量，保障患者安全和醫(yī)務人員健康。

　　三、工作任務及內容

　�。ㄒ唬┙⒔∪M織結構，完善各級組織職能，造就一支高素質的管理隊伍。

　　1、成立了由院長為主任的醫(yī)院感染管理委員會，具體工作由主管院長領導與負責。設置獨立的醫(yī)院感染管理部門，配備專職人員，負責醫(yī)院感染管理具體工作。

　　2、實施院科兩級管理制度，科室成立院感質控小組，小組成員職責明確，由主任任組長，依照各項“院感管理考核標準”對本科室院感管理質量進行檢查、分析與評價，對存在問題提出整改措施，及時跟蹤檢查整改情況。

　　3、醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質量與安全管理目標，并依據上級部門與醫(yī)院感染的有關要求，制定了完善的工作實施計劃并認真落實。有詳細的上述組織的工作制度與職責。

　�。ǘ┯邢鄳尼t(yī)院感染管理規(guī)章制度，將醫(yī)院感染預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中。

　　1、根據相關法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預防與控制制度，我院的醫(yī)院感染管理核心制度包括：醫(yī)院感染管理制度、手衛(wèi)生管理制度、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度、醫(yī)院感染流行暴發(fā)報告制度、醫(yī)院感染培訓考核制度等。

　　2、針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程制定具體的預防與控制措施，并嚴格落實。

　　3、全體醫(yī)務人員熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度及要求，并認真執(zhí)行。

　�。ㄈ╅_展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

　　1、針對各級各類人員制定全面的醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，分批分階段的實施全員培訓。

　　2、落實培訓計劃，有完善的培訓考試及考核管理，將培訓及考核成績納入個人績效考核評價。

　�。ㄋ模┌凑铡夺t(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。不斷修訂與完善醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案，按要求及時上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

　�。ㄎ澹┘訌娭攸c部門管理。

　　我院的重點部門包括手術室、CSSD、新生兒室、ICU、血液透析室、內鏡室、口腔科、產房、感染性疾病科、導管室等。

　　以上重點部門嚴格按照《基本標準》的各項要求設置，按照相應的《管理規(guī)范》加強管理。制定各重點部門的醫(yī)院感染預防與控制管理制度及質量控制標準，對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)管，考核結果與個人績效掛鉤。

　　（六）加強重點環(huán)節(jié)管理

　　1、執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

　　制定并落實手衛(wèi)生管理制度。配備有效、便捷的`手衛(wèi)生設施，手衛(wèi)生設施種類、數量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100％，手衛(wèi)生依從性≥80％，洗手方法正確率≥80％。

　　2、加強醫(yī)療器械清洗、消毒工作。

　　消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準要求，制定清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范、有監(jiān)測程序與規(guī)范、效果判定標準，相關人員人人知曉規(guī)范并執(zhí)行。醫(yī)療器械的清洗、消毒滅菌合格率達到100％。

　　3、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制。

　　認真貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防與控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制定并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。

　　設置多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，并有具體落實方案，各負其責，各盡其職。對多重耐藥菌管理定期組織召開聯(lián)席會議，對預防與控制工作中存在問題定期分析、反饋，制定持續(xù)改進措施。

　　能夠運用醫(yī)院信息系統(tǒng)快捷準確的獲得細菌菌株感染信息，了解臨床常見分離細菌菌株及藥敏情況，多重耐藥菌檢出情況與感染趨勢。

　　制定完善的預防多重耐藥菌感染措施及管理標準，對臨床醫(yī)務人員制定培訓制度，實施培訓計劃。醫(yī)院感染管理科對多重耐藥菌感染預防和控制措施的落實實施監(jiān)督與管理。

　　4、加強醫(yī)療廢物的管理

　　我院成立了專門的醫(yī)療廢物管理組織，由院長任組長。各科室設置醫(yī)療廢物管理小組。有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的分類、收集、運送、暫存、轉移、登記記錄和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范要求。

　　污水處理系統(tǒng)符合相關法律法規(guī)的要求，有專人負責醫(yī)療廢物和污水處理工作，設施設備運轉正常，有運行記錄，資料保存三年。

　�。ㄆ撸┽t(yī)院感染信息系統(tǒng)建設

　　我院于20xx年設置了醫(yī)院感染信息化管理系統(tǒng)，其功能為支持醫(yī)院感染及相關信息的采集、存儲、訪問等，于醫(yī)院內部局域網連接，自動從醫(yī)院各信息系統(tǒng)獲取醫(yī)院感染相關數據。具備數據統(tǒng)計、分析、查詢、共享和上報功能，但干預反饋功能還不夠完善。須更新醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)，進一步完善各項監(jiān)測范疇及內容，在現有條件下，不斷健全信息管理工作，定期發(fā)布各項監(jiān)測結果，以便于臨床醫(yī)務人員了解醫(yī)院感染動態(tài)，及時采取干預措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)不良事件的發(fā)生。

醫(yī)院感染管理方案3

　　一、加強醫(yī)院感染管理工作

　　健全醫(yī)院感染管理責任制，規(guī)范和落實各項規(guī)章制度，按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家有關法律法規(guī)，完善醫(yī)院感染管理委員會，進一步加大力度，認真督導落實各項規(guī)章制度，有效預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。

　　1、加強組織領導建立健全醫(yī)院感染管理體系是預防醫(yī)院感染的重要前提。

　　2、進一步完善醫(yī)院感染管理委員會會議制度，至少每半年一次研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題，遇到問題隨時召開專題會議，充分發(fā)揮委員會的決策能力。

　　3、進一步完善醫(yī)院感染管理科多部門合作機制，積極開展醫(yī)院感染管理的各項工作，與醫(yī)務科、護理部、檢驗科、藥房等相關科室積極配合，相互協(xié)調，使醫(yī)院感染管理工作科學化、規(guī)范化。

　　4、臨床科室醫(yī)院感染管理小組加強管理及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。監(jiān)督檢查本科醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，落實消毒隔離制度和標準預防各項措施，保障醫(yī)療安全。

　　二、嚴格監(jiān)測和監(jiān)督工作

　　醫(yī)院感染的監(jiān)測按照醫(yī)院感染診斷標準，實行有效的醫(yī)院感染監(jiān)測。

　　要求臨床醫(yī)師熟練掌握其診斷標準，改變醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的監(jiān)測意識。每月對臨床科室及檢驗科進行院感檢查。

　　三、加強重點部門的醫(yī)院感染管理

　　1、要求治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊，無菌物品在有效期內，工作人員應穿工作服、戴口罩。

　　2、嚴格執(zhí)行無菌操作。

　　3、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

　　4、加強醫(yī)療廢物管理。

　　1）醫(yī)療廢物分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。

　　2）登記本記錄規(guī)范，無漏項、代簽字等。按時上交。

　　四、加強落實執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》

　　制定并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施。加強手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓活動，增強預防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。

　　五、加強醫(yī)務人員的職業(yè)防護

　　1、按照《職業(yè)病防治法》及其配套的規(guī)章和標準，制定醫(yī)務人員的衛(wèi)生防護制度，明確主管部門及其職責，并落實到位。結合本院職業(yè)暴露的性質特點，制定具體措施，提供針對性的、必要的.防護用品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。

　　2、加強全院職工的職業(yè)暴露知識的培訓，醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行標準預防，做好自我防護。當出現職業(yè)暴露時，嚴格遵循職業(yè)暴露處理原則，按

　　要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。

　　六、開展醫(yī)院感染知識培訓，提高醫(yī)院感染意識

　　1、加強醫(yī)院感染管理隊伍建設

　　醫(yī)院感染管理人員及時參加醫(yī)院感染控制與管理的培訓班，努力提高業(yè)務水平和自身素質，使醫(yī)院的感染管理制度化、規(guī)范化。

　　2、醫(yī)院感染知識的全員培訓

　　制定醫(yī)院感染知識培訓計劃、實施方案和具體措施，舉辦各級各類講座和培訓。對新上崗的人員進行醫(yī)院感染知識崗前培訓，考核合格后方可上崗。通過培訓，使廣大醫(yī)務人員充分認識到醫(yī)院感染工作的重要性，掌握醫(yī)院感染的基本知識和技能，促進醫(yī)院感染的有效控制。

醫(yī)院感染管理方案4

　　為進一步加強我院醫(yī)院感染管理質量控制工作，提升醫(yī)院感染管理能力及水平，預防控制醫(yī)院感染，制定該實施方案。

　　一、成員組成

　　組長：高春麗

　　成員：許麗靜、彭紅格、王春愛、郭靖、郭春燕、樊翠芬、萬瑋、趙圣蕾、付鳳琳、楊蘭春、任源源、崔梅紅、李秀來、郭森、宋靈芝、王慧芳、李若男、黃海娜、李楠、李潔、竇煜琪、張文靜、王莉莉、林軍花、楊艷芳、王海寧

　　二、指導思想

　　以《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》為指導，以《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》要求為標準，按照我院《醫(yī)院感染管理百分制考核標準》，使我院醫(yī)院感染管理質量控制工作實現法制化、規(guī)范化管理模式。

　　三、實施范圍

　　各臨床、醫(yī)技科室以及重點部門。

　　四、工作目標

　　加強醫(yī)院感染管理質量控制工作，完成《山東省醫(yī)院感染管理控制指標》及本院醫(yī)院感染管理考核標準等要求。

　　五、工作內容

　　1、醫(yī)院感染管理會議 2、醫(yī)院感染知識培訓3、醫(yī)院感染監(jiān)測 4、一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理 5、醫(yī)療廢物管理 6、手衛(wèi)生 7、醫(yī)院感染質量控制 8、指令性任務

　　六、工作安排

　�。ㄒ唬┽t(yī)院感染管理會議 1、醫(yī)院感染管理委員會會議：每半年一次，如遇緊急情況隨時召開； 2、多重耐藥菌聯(lián)席會議：每半年一次，如遇緊急情況隨時召開； 3、醫(yī)院感染管理質控小組會議：每月一次，如遇緊急情況隨時召開。

　�。ǘ┽t(yī)院感染知識培訓 1、醫(yī)院感染管理專職人員參加一次省級以上舉辦的醫(yī)院感染控制培訓班學習，時間以上級通知為準； 2、按照醫(yī)院感染管理培訓計劃對醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染知識培訓、考核，具體時間以通知為準，并及時完成總結分析； 3、根據醫(yī)院招聘及實習安排，對來院實習及新上崗的醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染基本知識培訓、考核，考核合格后方可上崗，具體時間以通知為準，并及時完成總結分析； 4、對全體保潔人員進行“保潔員清潔、消毒及手衛(wèi)生知識培訓”，七月份完成； 5、對醫(yī)療廢物回收人員進行“醫(yī)療廢物運送知識培訓”，現場隨時進行； 6、各科室根據本科室具體情況制定培訓計劃自行培訓，每月下科室對培訓完成情況進行檢查，并現場進行培訓效果評價，抽查1-2人筆記，由質控小組完成。

　�。ㄈ┽t(yī)院感染監(jiān)測 1、按照醫(yī)療機構重點科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測項目和監(jiān)測頻率要求，對手術室（空氣、物體表面、醫(yī)務人員手）、供應室、產房、口腔科、胃鏡室、檢驗科、監(jiān)護室、急診搶救室、血透室的物體表面進行采樣做細菌學監(jiān)測，每月一次，由科室醫(yī)院感染管理小組成員完成； 2、按照醫(yī)療機構環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測項目和監(jiān)測頻率要求，對全院科室的空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、使用中消毒劑進行采樣做細菌學監(jiān)測，每季度一次，由科室醫(yī)院感染管理小組成員完成； 3、多重耐藥菌的監(jiān)測：加強對多重耐藥菌的管理，指導臨床合理使用抗菌藥物，減少或延緩多重耐藥菌的.產生。檢驗科發(fā)現多重耐藥菌立即電話通知感染辦及科室，感染辦立即進行監(jiān)測，督促科室做好多重耐藥菌感染患者的感染控制工作，杜絕交叉感染，嚴防醫(yī)院感染暴發(fā)； 4、手術部位感染目標性監(jiān)測，有手術病人即監(jiān)測：上半年（疝氣）、下半年（靜脈曲張），由管床醫(yī)生填寫手術部位切口感染監(jiān)測表，感染辦定期進行匯總分析；5、按照統(tǒng)一標準進行全院住院患者醫(yī)院感染現患率調查，臨時抽調臨床醫(yī)生下科室調查，9月份完成； 6、認真查閱現行病歷及終末病歷，監(jiān)測住院病人的醫(yī)院感染發(fā)病率，及時發(fā)現院內感染的漏報情況，每季度一次，由質控小組完成，感染辦負責匯總分析，反饋至科室。7、抗菌藥物使用及耐藥情況監(jiān)測：每季度檢驗科微生物室負責統(tǒng)計臨床常見分離細菌菌株及其耐藥情況，并作相關分析上報醫(yī)院感染管理辦公室，醫(yī)院感染管理辦公室匯總后向臨床科室發(fā)布，指導臨床醫(yī)師合理選用抗菌藥物。8、消毒滅菌效果的監(jiān)測：供應室按規(guī)定對使用的壓力蒸汽滅菌器進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測，每日滅菌前做B-D試驗，感染辦不定期督查。

　�。ㄋ模┮淮涡允褂脽o菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理

　　定期（每季度一次）到設備科對購進一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械三證（消毒產品生產企業(yè)衛(wèi)生許可證、國家衛(wèi)計委頒發(fā)的消毒產品衛(wèi)生許可證或衛(wèi)生安全評價報表）進行審核。避免假冒偽劣產品進入臨床使用，造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行。

　�。ㄎ澹┽t(yī)療廢物管理

　　監(jiān)督檢查各部門醫(yī)療廢物分類、收集、運送、登記等情況，檢查結果納入百分制考核。

　　檢查方法：每月檢查一次，由質控小組完成。

　�。┦中l(wèi)生根據衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，加強各級醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓、教育及宣傳，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果，增強預防醫(yī)院感染的意識，加強各科室手衛(wèi)生依從性及正確率的調查及反饋，將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入百分制考核。

　　檢查方法：每季度進行一次現場操作及提問，由質控小組完成。

　�。ㄆ撸┽t(yī)院感染質量控制

　　根據20xx年制定的臨床科室和重點部門（供應室、手術室、血透室、內鏡室、口腔科、檢驗科、監(jiān)護室、產房）的“醫(yī)院感染管理質量考核標準”，每月深入科室監(jiān)督、檢查，分析、反饋、總結，督促整改，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理質量，保障醫(yī)療安全。檢查結果納入百分制考核。

　　檢查方法： 1、各質控小組每月檢查一次 2、感染辦日常檢查每周至少一次 3、每月匯總一次

　　（八）指令性任務

　　完成上級主管部門及醫(yī)院下達的指令性任務。

醫(yī)院感染管理方案5

　　一、督導目的

　　進一步落實《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)和《基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理基本要求》等文件規(guī)定，加強和規(guī)范醫(yī)院感染管理，查找醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理存在的問題，有針對性的采取措施，標本兼治，持續(xù)改進，不斷提高全縣醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理能力和水平。

　　二、督導范圍

　　縣直醫(yī)療機構和70%以上基層醫(yī)療機構（包括各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、個體醫(yī)療機構）。

　　三、督導時間

　　20xx年3月21日至4月1日，具體督導行程安排由督導組提前與各醫(yī)療機構聯(lián)系。

　　四、督導方式

　　本次督導檢查由縣衛(wèi)生計生局負責制定實施方案，縣衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局配合實施。根據工作需要，縣衛(wèi)生計生局成立本次督導檢查工作專班，負責本次督導工作，組成人員名單如下：

　　組長：縣衛(wèi)生計生局副局長

　　副組長：縣衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局局長

　　成員：縣衛(wèi)生計生局醫(yī)政醫(yī)管股負責人

　　縣衛(wèi)生計生局醫(yī)政醫(yī)管股工作人員

　　縣衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局副局長

　　縣衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督股股長