寧夏2017職工醫(yī)療保險自治區(qū)級統籌制度解讀

　　最近，寧夏回族自治區(qū)政府下發(fā)《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自治區(qū)級統籌管理的意見》，明確提出，2017年起，我區(qū)將建立覆蓋全區(qū)的統一參保征繳、統一待遇標準、統一基金管理、統一經辦服務、統一協議管理、統一信息系統的職工醫(yī)療保險自治區(qū)級統籌制度。

　　日前，寧夏回族自治區(qū)政府下發(fā)《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自治區(qū)級統籌管理的意見》，明確提出，2017年起，我區(qū)將建立覆蓋全區(qū)的統一參保征繳、統一待遇標準、統一基金管理、統一經辦服務、統一協議管理、統一信息系統的職工醫(yī)療保險自治區(qū)級統籌制度。

　　據了解，我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度自1999年建立并實施，對維護職工的醫(yī)療保障權益發(fā)回了重要作用。經過17年的改革和完善，目前已建成包括門診保障、住院保障和大額醫(yī)療保障，以及公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險在內的制度體系。截至11月底，今年全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保117.28萬人，住院政策范圍內平均報銷比例達到70%以上。

　　但隨著制度的深入實施，也暴露出一些問題。我區(qū)人口總量小，統籌層次低導致社會保險大數法則難以體現，基金抗風險能力先天不足;市級統籌地市間參保繳費、保障水平有差距，資料資源分布不平衡，致使參保人無法在全區(qū)范圍內公平享受醫(yī)保待遇，等等。為提高我區(qū)職工醫(yī)療保險綜合保障績效，自治區(qū)政府今年將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自治區(qū)級統籌列入民生計劃�！兑庖姟诽岢�，從統一參保范圍、政策標準、經辦服務、基金管理、協議管理和信息系統六個方面實施自治區(qū)級統籌。

　　統一參保征繳

　　參保范圍：全區(qū)所有用人單位，包括企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員等(以下簡稱“參保人員”)應當參加職工醫(yī)療保險。參加職工醫(yī)療保險的人員，不得同時參加自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，不得重復享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　籌資標準：基本醫(yī)療保險。參保人員繳費基數高于上年度自治區(qū)城鎮(zhèn)在崗職工平均工資300%的.，按300%核定繳費基數;低于60%的，按60%核定繳費基數。普通門診統籌。按上上年度自治區(qū)城鎮(zhèn)在崗職工平均工資的0.6%計算，由各級社保經辦機構從醫(yī)療保險統籌基金和個人賬戶中各按0.3%提取。大額醫(yī)療補助。參加職工醫(yī)療保險應同時參加大額醫(yī)療補助，大額醫(yī)療補助人均繳費標準原則上每年確定一次，2017年大額醫(yī)療補助繳費標準為156元/人，以后年度的大額醫(yī)療補助繳費標準根據基金運行情況適時調整。

　　繳費年限補足：參保人員退休時繳費年限不足或在職期間因用人單位原因造成職工實際繳費年限損失的，按照《自治區(qū)人民政府辦公廳轉發(fā)〈自治區(qū)人力資源和社會保障廳財政廳關于進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關問題意見〉的通知》和《自治區(qū)人民政府印發(fā)關于進一步完善基本醫(yī)療保險制度若干意見的通知》規(guī)定執(zhí)行。

　　移交管理：按政策規(guī)定移交我區(qū)管理的退休人員，由所在用人單位或者同級財政部門按自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資的10%，一次性繳納10年醫(yī)療保險費后納入職工醫(yī)療保險并享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

　　統一待遇標準

　　個人賬戶及門診。職工醫(yī)療保險待遇包括個人賬戶、門診統籌、住院保障等。個人賬戶以本人上年度平均月繳費基數或本人上年度平均基本養(yǎng)老金為基數劃入，45周歲以下的按照3.3%劃入，45周歲(含)以上的按4%劃入;退休人員按照4%劃入。本人工資或基本養(yǎng)老金低于上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資60%的，按60%為基數劃入;高于300%的，按300%為基數劃入。職工醫(yī)療保險門診統籌分普通門診統籌和門診大病統籌。普通門診統籌待遇按照《自治區(qū)人力資源和社會保障廳財政廳衛(wèi)生計生委關于開展職工基本醫(yī)療保險普通門診統籌的意見》執(zhí)行。門診大病統籌待遇按照《自治區(qū)人力資源和社會保障廳財政廳衛(wèi)生計生委關于進一步完善基本醫(yī)療保險門診大病統籌制度的意見》、《自治區(qū)人力資源和社會保障廳辦公室關于實施基本醫(yī)療保險門診大病統籌有關問題的通知》、《自治區(qū)人力資源和社會保障廳辦公室關于調整基本醫(yī)療保險門診大病統籌等有關政策的通知》、《自治區(qū)人力資源和社會保障廳辦公室關于調整自治區(qū)醫(yī)療保險門診大病簽約醫(yī)療機構的通知》等文件執(zhí)行。

　　住院保障。參保人員在協議醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內住院醫(yī)療費用，起付標準以下的，由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下的，由統籌基金(或大額醫(yī)療補助資金)和參保人員按規(guī)定比例承擔。一級醫(yī)療機構(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、二級醫(yī)療機構、三級乙等醫(yī)療機構(含三級甲等�？漆t(yī)療機構)、三級甲等綜合醫(yī)療機構職工醫(yī)療保險起付標準分別為300元、500元、800元、1200元，起付標準以上醫(yī)保政策范圍內支付比例分別為95%、90%、85%、80%;參保職工在一個自然年度內多次住院的，第二次及以后住院的，個人自付的起付標準按80%計算;職工基本醫(yī)療保險基金年度最高支付限額為5萬元�；�本醫(yī)療保險最高支付限額以上至累計支付40萬元的住院醫(yī)療費用，醫(yī)保政策范圍內的大額醫(yī)療補助支付比例為90%，累計支付40萬元以上的住院醫(yī)療費用，醫(yī)保政策范圍內的大額醫(yī)療補助支付比例為70%。

　　支付范圍。職工醫(yī)療保險待遇支付(按病種付費方式除外)執(zhí)行自治區(qū)基本醫(yī)療保險“三項目錄”的規(guī)定，其中，基本醫(yī)療保險藥品和基本藥物品種按照同樣的支付比例支付;診療項目、醫(yī)療服務設施、一次性醫(yī)用耗材按照《自治區(qū)勞動和社會保障廳財政廳衛(wèi)生廳物價局關于印發(fā)〈寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及醫(yī)用耗材支付標準目錄〉的通知》執(zhí)行。

　　統一基金管理

　　自2017年起，全區(qū)職工醫(yī)療保險基金納入自治區(qū)統一管理，統籌基金實行調劑金制度。各級人民政府負有與財政管理體制相適應的征收、管理和支付責任。各分統籌地區(qū)每年將統籌基金收入的一定比例上解作為自治區(qū)調劑金，剩余基金(含歷年結余基金)由自治區(qū)委托各分統籌地區(qū)管理，在分統籌區(qū)域內基金實行統收統支。各分統籌地區(qū)經自治區(qū)批準動用歷年結余基金后仍然出現基金缺口的，啟動調劑金制度，由自治區(qū)根據基金需要量確定調劑額度并進行調劑�；�金調劑應與分統籌地區(qū)年度參保擴面征繳和控制醫(yī)療費用增長任務等指標掛鉤。職工醫(yī)療保險基金實行年度預決算和績效考核制度。職工基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療補助基金和門診統籌基金分賬管理，但可互相調劑使用。職工醫(yī)療保險自治區(qū)級統籌基金管理辦法和基金調劑辦法由自治區(qū)人力資源和社會保障廳會同自治區(qū)財政廳另行制定。

　　統一經辦服務

　　全區(qū)實行統一的職工醫(yī)療保險經辦服務規(guī)程，由自治區(qū)社會保險事業(yè)管理局結合“五險合一”經辦要求，并依據自治區(qū)現行職工醫(yī)療保險參保繳費、待遇享受、轉診轉院、異地就醫(yī)、付費方式等規(guī)定，制定業(yè)務經辦規(guī)程并發(fā)布實施。

　　統一協議管理

　　自治區(qū)級統籌前各地協議醫(yī)療機構和協議零售藥店，統籌后作為全區(qū)基本醫(yī)療保險協議醫(yī)療機構和協議零售藥店予以互認。新申請協議醫(yī)療機構和協議零售藥店，由自治區(qū)社會保險事務管理局委托各地社會保險經辦機構實行協議管理，并報同級人力資源和社會保障局備案。

　　統一信息系統

　　依托社會保障卡系統，建立全區(qū)統一的、涵蓋參保登記、籌資繳費、基金管理、撥付調劑、待遇支付、異地就醫(yī)、轉診轉院、協議管理、財務結算等各個環(huán)節(jié)的職工醫(yī)療保險信息管理系統，依托自治區(qū)政務大數據服務平臺，逐步實現與衛(wèi)生計生、公安、民政、殘聯等部門相關信息系統的信息數據資源共享。逐步建立職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療補助、各類補充保險和城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助銜接機制，實行“一站式”即時結算服務。

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