手術(shù)委托書（通用15篇）
在委托人的委托書上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)。在當(dāng)下社會(huì)，在處理事務(wù)上需要使用委托書的情況越來越多，大家知道委托書的格式嗎？以下是小編幫大家整理的手術(shù)委托書，僅供參考，大家一起來看看吧。
手術(shù)委托書 1
住院號(hào)：
神經(jīng)外科七病區(qū)____床
姓名：
門診號(hào)：
簽字委托書
委托人：
受委托人：
委托事項(xiàng)：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：
手術(shù)委托書 2
委托人：
受委托人：
1、委托人已明白，只有按照規(guī)定需要取得患者書面同意的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊檢查、特殊檢查等） 特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等) ，患者本人應(yīng)當(dāng)簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況自愿決定在林游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：
(1)了解自己的病情，對(duì)自己的檢查治療方案做出選擇；
(2)病情發(fā)生變化需要搶救的.；
(3)使用自費(fèi)藥物或者貴重藥物時(shí)；
(4)使用高價(jià)值醫(yī)療材料和貴重醫(yī)療器械時(shí)；
(5)需要對(duì)身體有害的特殊檢查、操作；
(6)需要輸注血液及血液制品時(shí)；
(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；
(8)在搶救或手術(shù)過程中發(fā)生事故，需要改變預(yù)定的手術(shù)方式和手術(shù)方案、緊急輸血、器官摘除或器官摘除 組織較大、結(jié)扎重要血管時(shí)；
(9)需要同體或同體器官移植的；
(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料；
(11)手術(shù)治療和診療所需的其他情況: 委托人簽署同意書的后果由本人承擔(dān)，并免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。
委托人（病人）簽名：（指�。�
委托人簽名：（指�。�
手術(shù)委托書 3
本人于______年______月______日因病入住______中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：
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�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的.知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫(yī)療活動(dòng)患者簽字：______（手�。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）：______
被委托人______身份證號(hào)碼______委托時(shí)期______
______年______月______日______時(shí)
手術(shù)委托書 4
為投資設(shè)立 (外商投資企業(yè)名稱)，茲授權(quán)委托 先生(女士)代表我方就下列事項(xiàng)代為簽署、承認(rèn)或變更(或其它)，其法律后果由我方承擔(dān)。
1、簽署與 公司合資經(jīng)營 (外商投資企業(yè)名稱)的合同、章程等法律文件;
2、簽署為設(shè)立該外商投資企業(yè)而必須由我方出具的一般程序性文件;
3、……
所有應(yīng)由該被委托人簽署的文件以下列被委托人簽字形式簽署方為有效：
(被委托人簽字樣式)
該授權(quán)委托書的有效期為自 年 月 日至 年 月 日止。在有效期內(nèi)我方可以以書面形式變更受委托人或委托事項(xiàng)，該授權(quán)委托書自新授權(quán)委托書簽發(fā)之日自動(dòng)失效。
(授權(quán)委托人簽字或蓋章)
年 月 日
注：民法通則第65條第2款規(guī)定，書面委托代理的授權(quán)委托書應(yīng)當(dāng)載明代理人的.姓名或單位名稱、代理事項(xiàng)、權(quán)限和期限，并由委托人簽名或者蓋章。第65條第3款規(guī)定，委托書授權(quán)不明的，被代理人應(yīng)當(dāng)向第三人承擔(dān)民事責(zé)任，代理人負(fù)連帶責(zé)任。
手術(shù)委托書 5
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
身份證號(hào)碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼：
住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于___年___月___日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的`知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏楹吞幚頇�(quán)；
（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意；
□對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
□為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名：（手�。__年___月___日
受托人簽名：（手�。__年___月___日
手術(shù)委托書 6
清華大學(xué)玉泉醫(yī)院
住院號(hào)：
神經(jīng)外科七病區(qū)1床 姓名： 門診號(hào)：61382
簽字委托書
委托人：
受委托人：
委托事項(xiàng)：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治
療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：
手術(shù)委托書 7
姓名：______年齡：______床位：______住院號(hào)：______產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫(yī)生填寫）：本人對(duì)手術(shù)的一般危險(xiǎn)性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚，并知道本人處理方案現(xiàn)為（產(chǎn)婦或其家屬填寫自己所選擇的序號(hào)）。
1、產(chǎn)婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
2、產(chǎn)婦存在（醫(yī)生填寫）：______的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時(shí)陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn)，必要時(shí)可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對(duì)《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》的內(nèi)容有深入的了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時(shí)間及機(jī)會(huì)提問有關(guān)的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫(yī)學(xué)并不是一門非常精密的科學(xué)這一觀點(diǎn)，同時(shí)理解對(duì)于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫(yī)生會(huì)盡最大能力并努力、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的`治療，現(xiàn)委托（與本人關(guān)系）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，全權(quán)處理本人在這診療過程中的一切事務(wù)，并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。
產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：______身份證號(hào)碼：______
被委托人姓名：______被委托人______身份證號(hào)碼：______簽名時(shí)間：______年______月______日
手術(shù)委托書 8
委托人：__________
身份證號(hào)碼：______________________________
聯(lián)系電話：______________________________
住址：_____________________________________
受托人：__________
身份證號(hào)碼：______________________________
與患者關(guān)系：______________________________
聯(lián)系電話：______________________________
住址：_____________________________________
鑒于患者_(dá)________，性別：_____，年齡：_____歲，因患有_________，經(jīng)_________醫(yī)院診斷為需進(jìn)行_________治療。鑒于手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)測(cè)性，為確保手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后相關(guān)事宜的處理，委托人特委托受托人在醫(yī)院期間代為行使以下權(quán)利并簽署相關(guān)醫(yī)療文書：
一、授權(quán)內(nèi)容：
1. 代為簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書等所有與本次手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療文件；
2. 在手術(shù)過程中，如遇緊急情況需變更手術(shù)方案或采取其他緊急救治措施時(shí)，代為做出決定并簽署相關(guān)同意書；
3. 代為處理與手術(shù)相關(guān)的費(fèi)用支付、醫(yī)保報(bào)銷等事宜；
4. 代為接收手術(shù)結(jié)果通知及術(shù)后治療方案的溝通確認(rèn)；
5. 其他與本次手術(shù)相關(guān)的、需由患者或其法定監(jiān)護(hù)人/近親屬簽字同意的'事項(xiàng)。
二、委托期限：
自本委托書簽署之日起至_________（手術(shù)完成并康復(fù)出院/委托人書面撤銷委托之日止）。
三、委托聲明：
1. 委托人確認(rèn)，受托人已充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及本委托書的內(nèi)容，并自愿接受委托。
2. 委托人保證所提供的個(gè)人信息真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
3. 受托人同意在授權(quán)范圍內(nèi)，忠實(shí)履行代理職責(zé)，維護(hù)患者的合法權(quán)益。
4. 本委托書一式兩份，委托人與受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
委托人（簽字）：_________
受托人（簽字）：_________
日期：____年__月__日
手術(shù)委托書 9
委托人（患者）信息：
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
身份證號(hào)碼：_____________________
聯(lián)系電話：_____________________
住址：____________________________
受托人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）信息：
醫(yī)院名稱：____醫(yī)院
地址：____________________________
聯(lián)系電話：_____________________
鑒于本人因患_________，經(jīng)____醫(yī)院相關(guān)專業(yè)醫(yī)師診斷，認(rèn)為需進(jìn)行_________治療，以確保病情得到及時(shí)、有效的控制或改善。因手術(shù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)性及不可預(yù)見性，本人充分了解并接受該手術(shù)的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外情況，并自愿選擇____醫(yī)院作為本次手術(shù)的治療機(jī)構(gòu)。
為明確醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)，確保手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)，本人特此委托____醫(yī)院及其指定的手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)（包括但不限于主刀醫(yī)師_________、麻醉醫(yī)師_________等）進(jìn)行如下事項(xiàng)：
手術(shù)執(zhí)行：授權(quán)____醫(yī)院根據(jù)病情需要，按照醫(yī)療規(guī)范及手術(shù)方案，為本人實(shí)施_________手術(shù)。
術(shù)前準(zhǔn)備：同意醫(yī)院為本人進(jìn)行必要的術(shù)前檢查、評(píng)估及準(zhǔn)備工作，包括但不限于血液檢查、心電圖、影像學(xué)檢查等。
麻醉方式：同意醫(yī)院根據(jù)手術(shù)需求及本人身體狀況，選擇最適合的麻醉方式進(jìn)行手術(shù)。
術(shù)中決策：在手術(shù)過程中，如遇緊急或特殊情況，本人無法親自表達(dá)意愿時(shí)，授權(quán)醫(yī)院及手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，作出最有利于本人健康的`醫(yī)療決策。
術(shù)后治療與護(hù)理：同意醫(yī)院在手術(shù)后對(duì)本人進(jìn)行必要的觀察、治療及護(hù)理，包括但不限于藥物治療、傷口護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等。
醫(yī)療資料使用：授權(quán)醫(yī)院在保護(hù)個(gè)人隱私的前提下，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法目的，合理使用本人的醫(yī)療信息資料。
費(fèi)用支付：本人承諾按照醫(yī)院規(guī)定，及時(shí)支付手術(shù)及相關(guān)治療產(chǎn)生的所有費(fèi)用。
本委托書自簽字之日起生效，至本次手術(shù)及相關(guān)治療結(jié)束且所有費(fèi)用結(jié)清時(shí)終止。本人已充分了解本委托書的全部內(nèi)容，系本人真實(shí)意愿的表達(dá)，無任何欺詐、脅迫情形。
委托人：__________
受托人：__________
______年____月____日
手術(shù)委托書 10
委托人：__________。
受托人：__________。
鑒于本人因病情需要，即將在_____________醫(yī)院接受_____________手術(shù)治療。由于手術(shù)過程中及術(shù)后恢復(fù)期間可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)與不確定性，為確保手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后治療、護(hù)理等事宜的有效安排，本人特此委托上述受托人在我無法親自處理相關(guān)事務(wù)時(shí)，代為行使以下權(quán)利并承擔(dān)相應(yīng)義務(wù)：
一、手術(shù)同意權(quán)：本人授權(quán)受托人在充分了解手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及替代治療方案等信息的基礎(chǔ)上，代表我簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文件。
二、治療方案選擇權(quán)：在手術(shù)過程中及術(shù)后，如遇需緊急調(diào)整治療方案或采取進(jìn)一步醫(yī)療措施時(shí)，授權(quán)受托人根據(jù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)建議，代我做出合理決定。
三、知情同意權(quán)：對(duì)于手術(shù)過程中及術(shù)后可能出現(xiàn)的任何情況，包括但不限于病情變化、并發(fā)癥、后續(xù)治療計(jì)劃等，授權(quán)受托人代表我接收醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的信息通報(bào)，并理解、接受相關(guān)醫(yī)療建議。
四、費(fèi)用支付與報(bào)銷：授權(quán)受托人處理手術(shù)及住院期間產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用的.支付及與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的報(bào)銷事宜。
五、個(gè)人信息保護(hù)：受托人在處理上述事務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)我的個(gè)人隱私及醫(yī)療信息不被泄露。
六、其他授權(quán)事項(xiàng)：根據(jù)手術(shù)及后續(xù)治療需要，可能涉及的其他醫(yī)療決策、文件簽署及溝通協(xié)調(diào)等事宜，均在此授權(quán)范圍內(nèi)。
本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至本人恢復(fù)完全民事行為能力或本委托事項(xiàng)處理完畢之日止。在此期間，如本人恢復(fù)完全民事行為能力，本委托書自動(dòng)失效。
本人已充分了解并同意上述內(nèi)容，確認(rèn)受托人在授權(quán)范圍內(nèi)所做出的決定均代表我的真實(shí)意愿。
委托人（簽字）：_____________ 日期：____年__月__日
受托人（簽字）：_____________ 日期：____年__月__日
手術(shù)委托書 11
委托人：__________ 性別：____ 年齡：_____ 身份證號(hào)碼：____________________
聯(lián)系地址：____________________ 聯(lián)系電話：____________________
受托人：__________ 性別：____ 年齡：_____ 身份證號(hào)碼：____________________
與委托人關(guān)系：____________________ 聯(lián)系電話：____________________
委托原因：
委托人因______________原因，現(xiàn)無法親自簽署手術(shù)相關(guān)文件及在手術(shù)過程中做出決策，特委托受托人作為我的代理人，全權(quán)代表我辦理以下事項(xiàng)：
一、委托事項(xiàng)
1. 在委托人進(jìn)行手術(shù)期間，代表委托人簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書等一切與手術(shù)相關(guān)的文件。
2. 與醫(yī)生進(jìn)行充分溝通，了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、過程及預(yù)后等情況，并在必要時(shí)代表委托人做出決策。
3. 在手術(shù)過程中及術(shù)后，代表委托人處理與手術(shù)相關(guān)的`一切事宜，包括但不限于配合醫(yī)院的治療安排、協(xié)助辦理住院手續(xù)等。
二、委托權(quán)限
受托人在委托范圍內(nèi)的一切行為，委托人均予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
三、委托期限
本委托書自委托人簽字之日起生效，至委托人手術(shù)結(jié)束并康復(fù)出院之日止。
委托人（簽字并按手�。篲_________
受托人（簽字并按手�。篲_________
日期：
手術(shù)委托書 12
住院號(hào)：
神經(jīng)外科七病區(qū)____床
姓名：
門診號(hào)：
簽字委托書
委托人：
受委托人：
委托事項(xiàng)：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：
手術(shù)委托書 13
委托人：
姓名：
楊________性別：
男身份證號(hào)碼：
受托人：
姓名：張________
性別：男
身份證號(hào)碼：
現(xiàn)將我位于焦作市、路南段111號(hào)的房產(chǎn)一套進(jìn)行處理，特委托張、為我的房產(chǎn)處理全權(quán)代理人，現(xiàn)授權(quán)代理人張文濤代理我處理以下事項(xiàng)，代理期限自20________年5月6日至20________年9月10日。
一、代理人張、全權(quán)辦理出租、出售上述房產(chǎn)有關(guān)手續(xù)，代為簽署上述房產(chǎn)租賃合同、并收取租金，代理人有權(quán)確定租金及期限。
二、代理人張、負(fù)責(zé)管理上述房產(chǎn)，代為繳納此處房產(chǎn)有關(guān)水、電、物業(yè)管理等的'一切費(fèi)用。
三、代理人張、全權(quán)負(fù)責(zé)為抵押辦理貸款，代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據(jù)及其它相關(guān)文件，收取借款款項(xiàng)。
四、代理人張、負(fù)責(zé)到國土部門辦理上述房產(chǎn)的抵押登記手續(xù)。
五、全權(quán)辦理提前還清上述房產(chǎn)貸款手續(xù)，代辦抵押登記注銷手續(xù)、領(lǐng)取房地產(chǎn)證等產(chǎn)權(quán)證明，有權(quán)遞件、取件，在有關(guān)文件上簽字。
六、代理人張、全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的有關(guān)轉(zhuǎn)讓手續(xù)，代為簽署房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓合同并收取售房款，在有關(guān)文件上簽字。
七、代理人張、辦理上述房產(chǎn)的房款資金監(jiān)管協(xié)議及收取資金監(jiān)管協(xié)議中的房款，簽署相關(guān)文件。
八、代理人張、負(fù)責(zé)到國土部門查詢上述房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)資料、辦理過戶登記等手續(xù)。
九、全權(quán)辦理所轉(zhuǎn)讓上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線電視、電話、網(wǎng)絡(luò)費(fèi)以及其它相關(guān)過戶、銷戶手續(xù)。委托代理人在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù)，我均予承認(rèn)。
委托代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人（簽字、按指�。簵頮_______
時(shí)間：____年___月___日
手術(shù)委托書 14
委托人（患者本人）：
受委托人：
1、了解自己的`病情；
2、代為行使住院期間。知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，包括以下情形：
①麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查；
�、郾救藢儆诠册t(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社會(huì)保障患者等費(fèi)用，超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施；
�、墚�(dāng)我因病需要輸注血液和血液制品，并對(duì)我進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療時(shí)；
�、菸視簳r(shí)沒有知情同意的能力，但是因?yàn)椴∏槲＜毙枰o急治療。
委托簽名: (手印)
委托人簽名：（手�。�
手術(shù)委托書 15
委托人：
受委托人：
1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：
(1)了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇；
(2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；
(3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)；
(4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)；
(5)需要采用對(duì)身體有傷害的.特殊檢查、操作時(shí)；
(6)需要輸注血液及血液制品時(shí)；
(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；
(8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；
(9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)；
(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；
(11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。
委托人（患者）簽名：（指印）
受委托人簽名：（指�。�
日期
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