綻放青春初二作文
___________________醫(yī)院:

我是___________________________單位的職工,病案號(hào)__________,因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實(shí)我的患病情況,特委托xx-xxx-xx到貴院申請(qǐng)復(fù)印如下病歷資料(選擇的打“√”):
1、門診(急診)病歷
2、入院記錄
3、出院記錄
4、病理檢查報(bào)告
5、 手術(shù)記錄
6、醫(yī)囑單
7、化驗(yàn)單
8、醫(yī)學(xué)影像檢查資料
特此委托,請(qǐng)貴院予支持配合。
委托人____________
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