2016年平安夜的祝福寄語(yǔ)簡(jiǎn)潔

　　患者              因                  現(xiàn)在                           醫(yī)院住院治療， 因                           (說(shuō)明具體請(qǐng)假原因)需請(qǐng)假外出，保證           年         月          日 時(shí)準(zhǔn)時(shí)返院。

　　并同意：1外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);2外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀(jì)之事;4超時(shí)未歸，或發(fā)生2.3條的行為，科室有權(quán)開(kāi)除出院;5外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù);6請(qǐng)假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意;7凡病情危重者一律不得請(qǐng)假。

　　患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)相駁，明白外出的風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，但本人仍堅(jiān)持外出，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無(wú)關(guān)。

　　同意上述約定，請(qǐng)簽字： 

　　有效聯(lián)系電話;                                             請(qǐng)假時(shí)間 年 月 日

　　準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：                                          患者或家屬簽字：

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