關(guān)于未來海洋作文
在被委托人做出違背國家法律的任何權(quán)益時,委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在發(fā)展不斷提速的社會中,很多時候處理事務(wù)都會使用到委托書,大家知道委托書的格式嗎?下面是小編幫大家整理的未成年人授權(quán)委托書范本,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

患者姓名:
性別:
年齡:
族別:
床號:
住院號:
受托人:
性別:
年齡:
聯(lián)系電話:
身份證號碼:
與患者關(guān)系:
本人是________(未滿18周歲患兒)的.監(jiān)護(hù)人。由于本人不能陪同患兒前來醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)診治與保健治療服務(wù),特此授權(quán)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為患兒提供必要的常規(guī)診療行為與康復(fù)治療服務(wù)。同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托作為我的代理人,授權(quán)其:
。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏;
。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),被委托人的簽字視同本人的簽字。
其中包括以下情形:(__處打√)
__對患兒實施康復(fù)治療以及進(jìn)行有創(chuàng)檢查、輸液等治療時。
__使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時。
__患兒屬于自費(fèi)、社;颊叩荣M(fèi)別,為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時。
__因病情需要對患兒輸注血液及血液制品時。
__因病情危急需要緊急治療時。
此同意書自本人在下面簽字之日起立即生效,有效期______年______月______日(如不特別注明則有效期為壹年)。
該患兒父母明白,如果該患兒家長不能前來,應(yīng)當(dāng)由代理人陪同該患兒前來接受醫(yī)療與保健治療服務(wù);純焊改缸孕谐袚(dān)代理人陪同所引發(fā)的后果。
患兒父母姓名:
電話號碼:
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