我生病了的作文

　　甲方：_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

　　乙方：_________________ (患方)

　　甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住 址：____ 身份證號(hào)：______ 住院號(hào)：_____ 疾病診斷：_____ 治療結(jié)果：____________

　　二、 甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

　　三、 醫(yī)療事故原因

　　四、 賠償數(shù)額

　　1、醫(yī)療費(fèi)：_____元;

　　2、誤工費(fèi)：_____ 元;

　　3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)： _____元;

　　4、陪護(hù)費(fèi)： 元;

　　5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_____ 元;

　　6、殘疾用具費(fèi)：_____ 元;

　　7、喪葬費(fèi)：_____ 元;

　　8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：_____ 元;

　　9、交通費(fèi)： _____元;

　　10、住宿費(fèi)： _____元;

　　11、精神損害撫慰金：_____ 元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、 住宿費(fèi)： _____元(不超過(guò)2人) 合計(jì)：_____元

　　五、 賠償款給付時(shí)間：

　　六、 違約責(zé)任

　　七、 其他

　　1、 出院處理：_______________

　　2、 如為死亡患者，尸體處理

　　3、 其他

　　八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　代理人：__________ 代理人：__________

　　日期：__________ 日期：__________

　　見(jiàn)證人：__________ 日期：__________

　　注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減

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